Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemført et reaktivt udgående sundhedsfagligt tilsyn på Lille Birkholm Center som følge af en bekymringshenvendelse. Tilsynet viser, at centret har de nødvendige instrukser, men at disse ikke er implementeret tilstrækkeligt i praksis.

Tilsynet konkluderer større problemer af betydning for patientsikkerheden på følgende områder:

• Medicinhåndtering: Mangelfuld dokumentation og usikker praksis ved administration af ikke-dispenserbar medicin samt manglende opfølgning på ordinationer.
• Journalføring: Journalerne beskriver ikke konsekvent patienternes aktuelle tilstand, sygdomme, funktionsnedsættelser eller opfølgning på pleje og behandling.
• Sygeplejefaglige vurderinger: Der mangler systematiske vurderinger af de 12 sygeplejefaglige problemområder, plan for pleje og behandling samt løbende evaluering.
• Overgange i patientforløb: Oplysninger fra udskrivelser anvendes ikke i nødvendigt omfang.

Styrelsen har på den baggrund udstedt et påbud med ni krav, bl.a. om implementering af instrukser, sikring af tilstrækkelig journalføring, korrekt medicinhåndtering og systematisk faglig opfølgning.

Påbuddet er offentliggjort på stps.dk og sundhed.dk og fjernes, når styrelsen vurderer, at det er efterlevet.

Forvaltningen har iværksat en handleplan med styrket ledelsesmæssig opfølgning, faglig støtte samt tæt monitorering af udviklingen. Status for implementering af påbuddet forelægges Sundheds- og Voksenudvalget i foråret 2026, eller når styrelsen har gennemført opfølgning.

Tilsynsrapport er vedhæftet.

Sagen sendes til orientering i Ældrerådet.

Funktionschef for Sundhed & Ældre Pernille Bidsted deltager under punktet.