Udvalget er blevet orienteret om status første gang på deres møde den 17. juni 2025  (punkt 102) og bliver i nærværende sag præsenteret for aktuel status på arbejdet med implementeringen.

Hovedpointer for aktuel status på implementeringen fremgår nedenfor, mens bilag 1 indeholder supplerende oplysninger til flere af nedenstående afsnit.

Det tværgående rehabiliteringsteam

• Det tværgående rehabiliteringsteam er etableret per 1. juni 2025 og består aktuelt af tre rehabiliteringskonsulenter med terapeutfaglig baggrund. 
• Konsulenterne har deres primære gang i driften i Hjemme- og Sygeplejen med fast tilknytning til hver sit distrikt.
• Herudover har teamet siden opstart haft fast fremmøde på Sejrsbo i relation til møder, og begynder fra november 2025 også at være fast tilknyttet på plejecentrene med henblik på udbredelse af den rehabiliterende tilgang.
• Indtil nu har konsulenternes primære fokus været på rehabilitering af nye borgere i Hjemme- og Sygeplejen, borgere udskrevet fra døgnrehabilitering på Sejrsbo, borgere udskrevet fra sygehuset og lette borgerforløb, hvor borgere modtager praktisk hjælp i mindre omfang. Målgruppen vurderes at have et relativt stort potentiale for at få et hurtigt udbytte af den rehabiliterende tilgang. 

Det tværgående rehabiliteringsteam har i perioden juli-oktober 2025 opstartet 104 forløb. Data afspejler en periode, hvor både arbejdsgange og teamet fortsat har været under udvikling og implementering. Erfaringen er, at indsatsen under Det tværgående rehabiliteringsteam oftest bidrager til at gøre borgerne mere selvhjulpen og dermed reducerer behovet for hjælp og støtte fra Hjemme- og Sygeplejen. Der har dog også været tilfælde, hvor den faglige vurdering har været et øget behov for støtte og hjælp. 

Anvendelse af pladser på Sejrsbo

• De politisk besluttede visitationskriterier for døgnrehabilitering på Sejrsbo anvendes, men på grund af stor efterspørgsel på midlertidige pladser generelt, anvendes pladserne på Sejrsbo primært til borgere fra sygehus og i mindre omfang til borgere fra eget hjem, som også var intentionen med de nye visitationskriterier.
• Ovenstående og det faktum, at der ofte er tale om borgere med multisygdom og kompleks sygdomshistorik betyder, at tyngden af borgere på Sejrsbo aktuelt er højere end forventet.
• Den faglige vurdering er, at intentionen om Sejrsbo som også at være et døgnrehabiliteringstilbud med fokus på intensiv træning i øjeblikket ikke kan realiseres fuldt ud for borgere med dette behov. En vigtig forudsætning for at lykkedes med intentionerne, er fysisk tilstedeværelse af terapeutfagligt personale.
• Data for Sejrsbo i perioden januar-oktober 2025 kan ses i bilag 1.

Målopfyldelse for pladser på Sejrsbo

• Data viser, at størstedelen (63,3%) af forløbene i Sejrsbo afsluttes grundet faglige årsager/at målet er nået. Den resterende andel er enten fortsat indskrevet eller er døde. Få fremgår uden afslutningsårsag.
• Et af visitationskriterierne for Sejrsbo er, at borgeren har behov for intensiv træning. Det betyder således også, at tilstedeværelsen af intensiv træning har betydning for nogle af borgernes mulighed for målopfyldelse. Derfor er det en udfordring når intentionen om intensiv træning i øjeblikket ikke kan realiseres fuldt ud for den del af målgruppen, som har et særligt behov herfor. 
• Den faglige vurdering er, at den aktuelle indsats med fordel kan optimeres og styrkes yderligere. Det skal blandt andet ske gennem en styrkelse af den aktuelle rehabilitering og intensive træning samt ved øget fokus på brug af og inddragelse af relevante samarbejdspartnere som fx hjerneskadekoordinator og centrets socialrådgiver når det er relevant. Dette med henblik på en helhedsorienteret indsats til gavn for borgerens samlede situation.

Omstillingen af Sejrsbo fra 12 til 9 pladser har medført en tilpasning af personalegruppen, så opgaven nu varetages inden for en mere fokuseret og tilsvarende justeret ramme. 

Opkvalificering af den rehabiliterende tilgang i Center for Omsorg og Sundhed

• Det Tværgående Rehabiliteringsteam har en særlig opgave som drivkraft i arbejdet med at styrke den rehabiliterende tilgang på tværs af centret, særligt i Hjemme- og Sygeplejen. Som led i indsatsen er der et generelt fokus på vidensdeling og kompetenceoverførelse - særligt til personalet i Hjemme- og Sygeplejen med det formål at styrke og opkvalificere den rehabiliterende tilgang.
• Den faglige vurdering er, at indsatsen rummer et stort potentiale. Dog er rammerne for at lykkes med opkvalificeringen af den rehabiliterende tilgang udfordrede, især som følge af en for nuværende presset drift i Hjemme- og Sygeplejen.

Styrkelse af overgange mellem Træningsteamet, Sejrsbo og borgernes hjem eller Hjemme- og Sygeplejen

• Vurderingen er, at overgangene gradvist styrkes, men at der fortsat er potentiale for yderligere forbedring. For yderligere detaljer henvises til bilag 1.

Fremtidig tilgang til opfølgning på arbejdet med den rehabiliterende tilgang og Sejrsbo

Ældreloven og sundhedsreformen henholdsvis har og får stor betydning for kommunernes fremtidige opgavevaretagelse, blandt andet i forhold til kravene om helhedspleje og den rehabiliterende tilgang. Implementeringen af Sundhedsreformen medfører blandt andet at nogle af kommunens midlertidige pladser, som også omfatter Sejrsbo, skal overdrages til regionen. Det er endnu uvist, hvilke af kommunens midlertidige pladser, der skal overdrages. De pladser som overdrages, vil fremover blive omtalt som sundheds- og omsorgspladser og være omfattet af en national kvalitetsstandard, som endnu ikke er fastlagt.

Da det på nuværende tidspunkt fortsat er uvist, hvilke konsekvenser sundhedsreformen får for pladserne på Sejrsbo, foreslår administrationen for nuværende ikke yderligere særskilte evalueringer af Sejrsbo og den rehabiliterende tilgang.

På administrativt niveau arbejdes der fortsat på at sikre ensartet registreringspraksis og valide data på området, med henblik på løbende intern opfølgning og status på arbejdet.