Monrad
Vejen

9. Orientering om sundhedsfagligt tilsyn ved Hjemmeplejen Rødding (B)

26/7251 -

Prompt resultater

Relevans v1

Relevans

Nej

Bilag

First-agenda Sagsfremstilling

Administrativ indstilling

Områdechef for Ældre & Rehabilitering Anette Filtenborg indstiller, at

 

  • orienteringen tages til efterretning.

Sagsfremstilling

Styrelsen for Patientsikkerhed har ført tilsyn ved Hjemmeplejen Rødding den 16. april 2026.

 

Tilsynet var ”reaktivt” – det vil sige iværksat på baggrund af en henvendelse til styrelsen. Tilsynet var anmeldt på forhånd.

 

Styrelsen har i sin tilsynsrapport konkluderet, at der er ”mindre problemer af betydning for patientsikkerheden” i Hjemmeplejen Rødding.

 

Vurderingen af patientsikkerheden er baseret på observationer, interview samt gennemgang af journaler, instrukser og medicin ved det aktuelle tilsyn.

 

Samlet afrapportering fra rapporten:

 

Sygeplejefaglige vurderinger og Journalføring

 

Vi konstaterede tilfælde, hvor der ikke var fyldestgørende vurderinger og beskrivelser af patienternes problemstillinger. Vi vurderer, at det eksempelvis udgør en risiko, når der ikke er foretaget en fyldestgørende vurdering og beskrivelse af en patients aktuelle mave-tarmproblematik, idet vurderingen og beskrivelsen danner grundlagt for, at enhver medarbejder kan foretage relevante observationer og reagere på ændringer i patientens tilstand. Vi konstaterede også tilfælde, hvor der manglede opfølgning på den iværksatte pleje og behandling. Dette gjorde sig blandt andet gældende i et tilfælde, hvor der ikke var fulgt op på, at der var foretaget en regulering af patientens smertebehandling. Manglende opfølgning udgør en risiko for, at der ikke sker rettidige og relevante sygeplejefaglige handlinger med unødig forværring i patientens tilstand til følge.

 

På baggrund af den samlede journalgennemgang, vurderer vi dog, at manglerne var spredte, og at behandlingsstedet generelt havde et godt kendskab til patienterne. Vi har også lagt vægt på, at ledelsen og de medarbejdere, som deltog ved tilsynet, havde en indgående forståelse for de konstaterede mangler, som blev drøftet under tilsynet. Vi har også lagt vægt på, at medarbejderne havde et godt kendskab til instruksen og kunne redegøre for den fastlagte praksis i forhold til journalføring. På den baggrund vurderer vi, at behandlingsstedet råder over kompetencer, som sikrer et tilstrækkeligt grundlag til at rette op på de konstaterede mangler indenfor de sygeplejefaglige vurderinger og journalføring.

 

Medicinhåndtering

 

Vi konstaterede spredte og enkeltstående mangler i medicinbeholdningerne. Vi vurderer dog, at fundene relaterer sig til en enkelt medicinbeholdning, som aktuelt var ved at overgå til behandlingsstedet i samarbejde med patienten. Vi vurderer, at behandlingsstedet havde kendskab til instruksen for medicinhåndtering og generelt fulgte den i praksis.

 

Samlet vurdering

 

Vi vurderer, at manglerne ved tilsynet var ikke gennemgående. Vi vurderer, at behandlingsstedet kan rette op på manglerne ved et skærpet fokus fra ledelsens side på nødvendige tiltag, implementering og opfølgning for at sikre, at henstillingerne bliver fulgt. Vi vurderer samlet set, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.”

 

Generelt om sundhedsfaglige tilsyn ved Styrelsen for Patientsikkerhed:

 

Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforhold og sundhedsfaglig aktivitet på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private institutioner, virksomheder og behandlingssteder, hvor autoriserede sundhedspersoner – eller personer, der handler på deres ansvar – udfører sundhedsfaglig behandling, pleje, forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte borger.

 

Formålet med tilsynet er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet og sikre læring hos sundhedspersonalet. Tilsynene er risikobaserede, hvilket betyder, at der udvælges temaer og målepunkter ud fra en vurdering af, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden, herunder behandling af særligt svage og sårbare grupper. Der gennemføres både anmeldte og uanmeldte tilsyn. Behandlingssteder til tilsyn udvælges på baggrund af en stikprøve inden for de identificerede risikoområder eller på baggrund af en henvendelse til styrelsen.

 

Tilsynet tager udgangspunkt i både generelle samt stedsspecifikke målpunkter. Fokus er på, om patientsikkerheden tilgodeses og om patientrettighederne overholdes. Der lægges vægt på instrukser, procedurer, journalføring og hygiejne, og om behandlingen er fagligt forsvarlig. Desuden vurderer styrelsen, om der kan identificeres fejl eller mangler af betydning for patientsikkerheden.

 

På baggrund af de sundhedsfaglige tilsyn kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier:

 

0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden

1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden

2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden

3. Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden

Tidligere behandling

Ingen.

Økonomiske konsekvenser

Ingen.

Personalemæssige konsekvenser

Ingen.

Retsregler og andre forskrifter

Sundhedsloven § 213.

Høring

Til orientering i Ældrerådet.

Er du enig eller uenig?


22 items
  • Lydfiler null
  • Ressourcer null
  • Felter 1 items
    1. 6 items
      • Navn ""
      • Html "<div><div id='sagsfremstillingContainer'> <h3>Administrativ indstilling</h3> <span class='ukendt'><html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css"><meta name="generator" content="Aspose.Words for .NET 22.1.0"><title></title></head><body><div><p><span>Områdechef for Ældre & Rehabilitering Anette Filtenborg indstiller, at</span></p><p><span> </span></p><ul type="disc"><li><span>orienteringen tages til efterretning.</span></li></ul></div></body></html></span> <h3>Sagsfremstilling</h3> <span><html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css"><meta name="generator" content="Aspose.Words for .NET 22.1.0"><title></title></head><body><div><p><span>Styrelsen for Patientsikkerhed har ført tilsyn ved Hjemmeplejen Rødding den 16. april 2026.</span></p><p><span> </span></p><p><span>Tilsynet var ”reaktivt” – det vil sige iværksat på baggrund af en henvendelse til styrelsen. Tilsynet var anmeldt på forhånd.</span></p><p><span> </span></p><p><span>Styrelsen har i sin tilsynsrapport konkluderet, at der er ”mindre problemer af betydning for patientsikkerheden” i Hjemmeplejen Rødding.</span></p><p><span> </span></p><p><span>Vurderingen af patientsikkerheden er baseret på observationer, interview samt gennemgang af journaler, instrukser og medicin ved det aktuelle tilsyn. </span></p><p><span> </span></p><p><span>Samlet afrapportering fra rapporten:</span></p><p><span> </span></p><p><span>”</span><span>Sygeplejefaglige vurderinger og Journalføring</span></p><p><span> </span></p><p><span>Vi konstaterede tilfælde, hvor der ikke var fyldestgørende vurderinger og beskrivelser af patienternes problemstillinger. Vi vurderer, at det eksempelvis udgør en risiko, når der ikke er foretaget en fyldestgørende vurdering og beskrivelse af en patients aktuelle mave-tarmproblematik, idet vurderingen og beskrivelsen danner grundlagt for, at enhver medarbejder kan foretage relevante observationer og reagere på ændringer i patientens tilstand. Vi konstaterede også tilfælde, hvor der manglede opfølgning på den iværksatte pleje og behandling. Dette gjorde sig blandt andet gældende i et tilfælde, hvor der ikke var fulgt op på, at der var foretaget en regulering af patientens smertebehandling. Manglende opfølgning udgør en risiko for, at der ikke sker rettidige og relevante sygeplejefaglige handlinger med unødig forværring i patientens tilstand til følge. </span></p><p><span> </span></p><p><span>På baggrund af den samlede journalgennemgang, vurderer vi dog, at manglerne var spredte, og at behandlingsstedet generelt havde et godt kendskab til patienterne. Vi har også lagt vægt på, at ledelsen og de medarbejdere, som deltog ved tilsynet, havde en indgående forståelse for de konstaterede mangler, som blev drøftet under tilsynet. Vi har også lagt vægt på, at medarbejderne havde et godt kendskab til instruksen og kunne redegøre for den fastlagte praksis i forhold til journalføring. På den baggrund vurderer vi, at behandlingsstedet råder over kompetencer, som sikrer et tilstrækkeligt grundlag til at rette op på de konstaterede mangler indenfor de sygeplejefaglige vurderinger og journalføring. </span></p><p><span> </span></p><p><span>Medicinhåndtering </span></p><p><span> </span></p><p><span>Vi konstaterede spredte og enkeltstående mangler i medicinbeholdningerne. Vi vurderer dog, at fundene relaterer sig til en enkelt medicinbeholdning, som aktuelt var ved at overgå til behandlingsstedet i samarbejde med patienten. Vi vurderer, at behandlingsstedet havde kendskab til instruksen for medicinhåndtering og generelt fulgte den i praksis.</span></p><p><span> </span></p><p><span>Samlet vurdering</span></p><p><span> </span></p><p><span>Vi vurderer, at manglerne ved tilsynet var ikke gennemgående. Vi vurderer, at behandlingsstedet kan rette op på manglerne ved et skærpet fokus fra ledelsens side på nødvendige tiltag, implementering og opfølgning for at sikre, at henstillingerne bliver fulgt. Vi vurderer samlet set, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.”</span></p><p><span> </span></p><p><span>Generelt om sundhedsfaglige tilsyn ved Styrelsen for Patientsikkerhed:</span></p><p><span> </span></p><p><span>Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforhold og sundhedsfaglig aktivitet på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private institutioner, virksomheder og behandlingssteder, hvor autoriserede sundhedspersoner – eller personer, der handler på deres ansvar – udfører sundhedsfaglig behandling, pleje, forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte borger. </span></p><p><span> </span></p><p><span>Formålet med tilsynet er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet og sikre læring hos sundhedspersonalet. Tilsynene er risikobaserede, hvilket betyder, at der udvælges temaer og målepunkter ud fra en vurdering af, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden, herunder behandling af særligt svage og sårbare grupper. Der gennemføres både anmeldte og uanmeldte tilsyn. Behandlingssteder til tilsyn udvælges på baggrund af en stikprøve inden for de identificerede risikoområder eller på baggrund af en henvendelse til styrelsen. </span></p><p><span> </span></p><p><span>Tilsynet tager udgangspunkt i både generelle samt stedsspecifikke målpunkter. Fokus er på, om patientsikkerheden tilgodeses og om patientrettighederne overholdes. Der lægges vægt på instrukser, procedurer, journalføring og hygiejne, og om behandlingen er fagligt forsvarlig. Desuden vurderer styrelsen, om der kan identificeres fejl eller mangler af betydning for patientsikkerheden. </span></p><p><span> </span></p><p><span>På baggrund af de sundhedsfaglige tilsyn kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier: </span></p><p><span> </span></p><p><span>0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden </span></p><p><span>1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden </span></p><p><span>2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden </span></p><p><span>3. Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden</span></p></div></body></html></span> <h3>Tidligere behandling</h3> <span class='ukendt'><html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css"><meta name="generator" content="Aspose.Words for .NET 22.1.0"><title></title></head><body><div><p><span>Ingen.</span></p></div></body></html></span> <h3>Økonomiske konsekvenser</h3> <span class='ukendt'><html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css"><meta name="generator" content="Aspose.Words for .NET 22.1.0"><title></title></head><body><div><p><span>Ingen.</span></p></div></body></html></span> <h3>Personalemæssige konsekvenser</h3> <span class='ukendt'><html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css"><meta name="generator" content="Aspose.Words for .NET 22.1.0"><title></title></head><body><div><p><span>Ingen.</span></p></div></body></html></span> <h3>Retsregler og andre forskrifter</h3> <span class='ukendt'><html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css"><meta name="generator" content="Aspose.Words for .NET 22.1.0"><title></title></head><body><div><p><span>Sundhedsloven § 213.</span></p></div></body></html></span> <h3>Høring</h3> <span class='ukendt'><html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8"><meta http-equiv="Content-Style-Type" content="text/css"><meta name="generator" content="Aspose.Words for .NET 22.1.0"><title></title></head><body><div><p><span>Til orientering i Ældrerådet.</span></p></div></body></html></span> </div></div>"
      • Tekst null
      • Id "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
      • Link "https://dagsordener.vejen.dk/Vis/Pdf/bilag/a1ce8692-7d81-436f-9fac-bdbb147add5f"
      • DocumentId "a1ce8692-7d81-436f-9fac-bdbb147add5f"
  • Presentations null
  • ItemDecision null
  • SagsNummer "26/7251"
  • Navn "9. Orientering om sundhedsfagligt tilsyn ved Hjemmeplejen Rødding (B)"
  • Punktnummer "9"
  • Bilag 1 items
    1. 4 items
      • HarPdfVersion "true"
      • Order 0
      • Navn "Hjemmeplejen Rødding - sundhedsfagligt tilsyn - Styrelsen for Patientsikkerhed"
      • Id "ed85142f-7449-4fae-bfd1-f5568d23a93d"
  • Documents null
  • Id "3797d30a-4775-4a0e-bf4d-89092c1461dd"
  • IntegrationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
  • CorporationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
  • AgendaUid "9b7fe02a-7fce-4721-87f8-360a557f12ad"
  • Number "9"
  • Sorting 9
  • IsOpen true
  • CaseNumber "26/7251"
  • SourceId "57769"
  • Caption "9. Orientering om sundhedsfagligt tilsyn ved Hjemmeplejen Rødding (B)"
  • CasePresentationUid null
  • ExternalAgendaItemAttendees 0 items