Styrelsen for Patientsikkerhed har ført tilsyn på Plejecenter Kærdalen i Vejen den 28. april 2026.

Tilsynet var ”reaktivt” – det vil sige iværksat på baggrund af en henvendelse til styrelsen. Tilsynet var anmeldt på forhånd.

Styrelsen har i sin tilsynsrapport konkluderet, at der er ”mindre problemer af betydning for patientsikkerheden” på Kærdalen.

Vurderingen af patientsikkerheden er baseret på observationer, interview samt gennemgang af journaler, instrukser og medicin ved det aktuelle tilsyn.

Samlet afrapportering fra rapporten:

”Sygeplejefaglige vurderinger og Journalføring

Vi konstaterede tilfælde, hvor der ikke var fyldestgørende vurderinger og beskrivelser af patienternes problemstillinger og den iværksatte pleje og behandling. Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når det ikke fremgår tydeligt af journalen, om patienten skal have målt blodsukker og hvordan blodsukkeret skal være reguleret. Tydelige og konkrete beskrivelser af patientens problemstilling og den iværksatte pleje og behandling danner grundlaget for, at enhver medarbejder kan foretage relevante observationer og målinger og reagere relevant på ændringer i patientens tilstand.

I samme journal fremgik det, at behandlingsstedet havde identificeret flere problemstillinger og foretaget en overordnet beskrivelse heraf, men beskrivelserne manglede en mere konkret vurdering af patientens aktuelle tilstand. Behandlingsstedet oplyste ved tilsynet, at patienten nyligt var indflyttet, og at der aktuelt pågik et arbejde med at få patientens journal opdateret. Vi anerkender, at det kan tage tid, at indhente alle relevante oplysninger om patienterne i forbindelse med opdatering af en journal. Det er dog vores opfattelse, at et behandlingssted bør sikre de vigtige oplysninger i patientens journal umiddelbart efter indflytningen, så det sikres, at de mest væsentlige observationer kan foretages imens journalen ajourføres.

På baggrund af den samlede journalgennemgang, vurderer vi at manglerne, fraset to mindre mangler, alene relaterede sig til den ene journal. Vi har lagt vægt på, at behandlingsstedet havde et godt kendskab til patienterne, og at ledelsen og de medarbejdere, som deltog ved tilsynet, havde en forståelse for de mangler, som blev drøftet under tilsynet. På den baggrund vurderer vi, at behandlingsstedet råder over kompetencer, som sikrer et tilstrækkeligt grundlag til at rette op på de konstaterede mangler. 

Medicinhåndtering:

Vi konstaterede enkelte og spredte mangler i medicinhåndteringen. Vi har i vurderingen lagt vægt på, at vi alene konstaterede mangler i den ene medicinbeholdning, og at behandlingsstedet generelt havde et godt kendskab til instruksen for medicinhåndtering og efterlevede den i praksis.

Samlet vurdering:

Manglerne ved tilsynet var ikke gennemgående. Vi vurderer, at behandlingsstedet kan rette op på manglerne ved et skærpet fokus fra ledelsens side på nødvendige tiltag, implementering og opfølgning for at sikre, at henstillingerne bliver fulgt. Vi vurderer samlet set, at der er tale om mindre problemer af betydning for patientsikkerheden.”

Generelt om sundhedsfaglige tilsyn ved Styrelsen for Patientsikkerhed:

Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforhold og sundhedsfaglig aktivitet på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private institutioner, virksomheder og behandlingssteder, hvor autoriserede sundhedspersoner – eller personer, der handler på deres ansvar – udfører sundhedsfaglig behandling, pleje, forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte borger.

Formålet med tilsynet er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet og sikre læring hos sundhedspersonalet. Tilsynene er risikobaserede, hvilket betyder, at der udvælges temaer og målepunkter ud fra en vurdering af, hvor der kan være risiko for patientsikkerheden, herunder behandling af særligt svage og sårbare grupper. Der gennemføres både anmeldte og uanmeldte tilsyn. Behandlingssteder til tilsyn udvælges på baggrund af en stikprøve inden for de identificerede risikoområder eller på baggrund af en henvendelse til styrelsen.

Tilsynet tager udgangspunkt i både generelle samt stedsspecifikke målpunkter. Fokus er på, om patientsikkerheden tilgodeses og om patientrettighederne overholdes. Der lægges vægt på instrukser, procedurer, journalføring og hygiejne, og om behandlingen er fagligt forsvarlig. Desuden vurderer styrelsen, om der kan identificeres fejl eller mangler af betydning for patientsikkerheden.

På baggrund af de sundhedsfaglige tilsyn kategoriseres behandlingsstederne i følgende kategorier:

0. Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden

1. Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden

2. Større problemer af betydning for patientsikkerheden

3. Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden