Monrad
Jammerbugt

Orientering om påbud

29.09.15-A00-1-26 -

Prompt resultater

Bilag

First-agenda Sagsfremstilling

Beslutningstema

Orientering vedr. påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Sagsbeskrivelse

Tilsynsbesøg og påbud 

Efter tilsynsbesøg den 3. marts 2026 har Styrelsen for Patientsikkerhed ikke modtaget bemærkninger til rapporten efter høringsperioden. Styrelsen har derfor den 8. maj 2026 givet Fjerritslev Hjemme- og sygepleje et påbud om straks at sikre - forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom.

Styrelsen konstaterede flere mangler i medicinhåndteringen. Der var bl.a. flere mangler i dokumentation af ikke-dispenserbar medicin, herunder et risikosituations lægemiddel. Der var medicin, som havde overskredet holdbarhedsdato og medicin som ikke var opbevaret korrekt.

Der var flere medicinbeholdere og doseringsæsker, som ikke var mærket korrekt. I en stikprøve var der en doseringsæske til nødberedskab. Patienten fik forskellig antal tabletter afhængig af ugedag og derfor var der risiko for fejlmedicinering ved brug af denne doseringsæske.

Der er har lagt vægt på, at det øger risikoen for komplikationer, når medicinlisten ikke er opdateret og når der kan administreres medicin med overskredet holdbarhed, da det udgør en risiko for, at medicinen ikke virker efter hensigten.

Ved vurderingen er der lagt vægt på omfanget af de konstaterede mangler og uopfyldte målepunkter, og det vil kræve målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne i medicinhåndteringen.

Samlet set vurderer Styrelsen, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Handleplan

Til Sundheds- og Seniorudvalgets orientering er forvaltningens handleplan til håndtering af påbud og instruks vedlagt som bilag til sagen. 

Tidsplan

Sundheds- og Seniorudvalget 02.06.26

Indstilling

Social-, Sundheds- og Beskæftigelsesforvaltningen fremsender sagen til Sundheds- og Seniorudvalgets orientering. 

Er du enig eller uenig?


22 items
  • Lydfiler null
  • Ressourcer null
  • Felter 1 items
    1. 6 items
      • Navn ""
      • Html "<div><div id='sagsfremstillingContainer'> <h3>Beslutningstema</h3> <span class='beslutningstema'><p>Orientering vedr. påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed.</p></span> <h3>Sagsbeskrivelse</h3> <span class='ukendt'><p><strong>Tilsynsbesøg og påbud</strong> </p><p>Efter tilsynsbesøg den 3. marts 2026 har Styrelsen for Patientsikkerhed ikke modtaget bemærkninger til rapporten efter høringsperioden. Styrelsen har derfor den 8. maj 2026 givet Fjerritslev Hjemme- og sygepleje et påbud om straks at sikre - <strong>forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom.</strong></p><p>Styrelsen konstaterede flere mangler i medicinhåndteringen. Der var bl.a. flere mangler i dokumentation af ikke-dispenserbar medicin, herunder et risikosituations lægemiddel. Der var medicin, som havde overskredet holdbarhedsdato og medicin som ikke var opbevaret korrekt.</p><p>Der var flere medicinbeholdere og doseringsæsker, som ikke var mærket korrekt. I en stikprøve var der en doseringsæske til nødberedskab. Patienten fik forskellig antal tabletter afhængig af ugedag og derfor var der risiko for fejlmedicinering ved brug af denne doseringsæske.</p><p>Der er har lagt vægt på, at det øger risikoen for komplikationer, når medicinlisten ikke er opdateret og når der kan administreres medicin med overskredet holdbarhed, da det udgør en risiko for, at medicinen ikke virker efter hensigten.</p><p>Ved vurderingen er der lagt vægt på omfanget af de konstaterede mangler og uopfyldte målepunkter, og det vil kræve målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne i medicinhåndteringen.</p><p>Samlet set vurderer Styrelsen, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.</p><p><strong>Handleplan</strong></p><p>Til Sundheds- og Seniorudvalgets orientering er forvaltningens handleplan til håndtering af påbud og instruks vedlagt som bilag til sagen. </p></span> <h3>Tidsplan</h3> <span class='ukendt'><p>Sundheds- og Seniorudvalget 02.06.26</p></span> <div style='background-color:rgb(224, 225, 228);'><h3>Indstilling</h3> <span class='indstilling'><p>Social-, Sundheds- og Beskæftigelsesforvaltningen fremsender sagen til Sundheds- og Seniorudvalgets orientering. <br><br></p></span> </div> </div></div>"
      • Tekst null
      • Id "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
      • Link "https://dagsordener.jammerbugt.dk/Vis/Pdf/bilag/a4fd75bd-c4b4-4b50-b585-8c1f44f4001d"
      • DocumentId "a4fd75bd-c4b4-4b50-b585-8c1f44f4001d"
  • Presentations null
  • ItemDecision null
  • SagsNummer "29.09.15-A00-1-26"
  • Navn "Orientering om påbud"
  • Punktnummer "44"
  • Bilag 1 items
    1. 4 items
      • HarPdfVersion "true"
      • Order 0
      • Navn "Tilsynsrapport"
      • Id "2c412199-0306-44de-8d45-dd41eccc7e0a"
  • Documents null
  • Id "d674b1aa-efa6-44cf-96bd-286d3ced0d5e"
  • IntegrationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
  • CorporationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
  • AgendaUid "10da2955-a337-45a7-8086-64b0f85eca77"
  • Number "44"
  • Sorting 6
  • IsOpen true
  • CaseNumber "29.09.15-A00-1-26"
  • SourceId "52fdf22f-d345-43cf-845d-06f05c21ce40"
  • Caption "Orientering om påbud"
  • CasePresentationUid null
  • ExternalAgendaItemAttendees 0 items