Orientering om utilsigtede hændelser i Sundheds- og Omsorgsafdelingen 2025

Denne sag indgår som led i Ældre- og Sundhedsudvalgets løbende politiske tilsyn med kvaliteten i forvaltningens arbejde og sagsbehandlingen på udvalgets område. En oversigt over de forskellige typer tilsyn fremgår af bilag 1. Ældre- og Sundhedsudvalget orienteres én gang årligt om status på utilsigtede hændelser og patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune.  

Det er lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunens levering af sundhedsydelser for borgere i Socialafdelingen og Sundheds- og Omsorgsafdelingen. Årsrapporten (bilag 2) indeholder hændelser, som er sagsafsluttet i 2025.Rapporteringsindsatsen i 2025 indgår i forvaltningens vurdering af patientsikkerhedsindsatsen på alle enheder, der leverer sundhedsydelser i Frederiksberg Kommune.   

Hvad er en utilsigtet hændelse?  

En utilsigtet hændelse beskriver en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade for en borger i leveringen af sundhedsydelser. Hændelserne beskrives som utilsigtede, fordi de involverede sundhedsaktører ikke har til hensigt at skade borgeren. Eksempler på en utilsigtet hændelse kunne være et fald eller en medicineringsfejl.  

Det er lovpligtigt at rapportere hændelser enkeltvist, der er, eller kunne være, alvorlige for borgerne til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD). Hændelser, der medfører mild eller ingen skade, er der også læring i, og de kan rapporteres på en anden måde, der kaldes Samlerapportering. Dette foregår ved at flere hændelser om samme emne, f.eks. fald, samles og registreres månedligt og danner baggrund for drøftelse af forbedring af arbejdsgange eller forhold, der førte til utilsigtede hændelser.   

Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser  

Rapportering af utilsigtede hændelser er et læringsværktøj i leveringen af sundhedsydelser, da borgere ofte møder mange sundhedsaktører, som overdrager information og ansvar til hinanden. Målet er hurtig opsporing og handling ved fejl. Rapportering bruges af ledere og medarbejdere til at forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den faglige indsats i Frederiksberg Kommune. Det er vigtigt at forstå, at rapporteringstallene påvirkes af, at forebyggende indsatser virker, men også af eventuel underrapportering. Data bruges derfor til læring og forbedring, ikke til statistiske analyser. 

Rapportens konklusioner  

For Sundheds- og Omsorgsområdet vedkommende, er der i 2025, sammenlignet med tidligere år, sket et fald i de enkeltvist rapporterede hændelser, hvilket ses af nedenstående tabel. 

Tabel 1 viser at der er sket et fald i de enkeltvist rapporterede hændelser gennem de sidste to år og at der er rapporteret 32 færre hændelser i 2025 sammenlignet med 2024, svarende til et fald på 11%. Dette kan være afledt af, at de relativt nye rapporteringskriterier (fra 2023), der bl.a. giver mulighed for samlerapportering, er slået igennem. Her fremgår det, at det er lovpligtigt at rapportere hændelser, der har haft eller kunne have haft alvorlige, eller dødelige konsekvenser, men at øvrige hændelser i stedet kan samlerapporteres.  

Tabel 2 herover viser de emner, der kan samlerapporteres, og at der i alt er samlerapporteret 2695 hændelser i 2025 i Sundheds- og Omsorgsafdelingen. Dette er en stigning på 9% i forhold til 2024. Se Institutionsdata Sundheds- og Omsorgsområdet bilag 3.

Hændelserne i Sundheds- og Omsorgsafdelingen 

I Sundheds- og Omsorgsafdelingen udgør medicinhændelserne 56 % af de enkeltvist rapporterede hændelser, faldulykker udgør 16 %, behandling og pleje udgør 12%, fejl ved overlevering af information udgør 9 % og øvrige hændelser udgør 7%. 

Alvorligheden af hændelserne i 2025 

Tabel 3 viser et samlet overblik over alvorligheden af de enkeltvist rapporterede hændelser i Sundheds- og Omsorgsafdelingen. Som det fremgår, vurderes det i relativt få tilfælde, at der har været skade forbundet med den rapporterede hændelse. Det skal bemærkes, at alvorlighedsscoren medfører, at en indlæggelse som oftest gør, at hændelsen skal scores som værende ’alvorlig’. Disse hændelser handler ofte om at en borgers fald efterfølgende skal undersøges nærmere på hospitalet. Hændelserne i denne kategori omhandler også plejesituationer, der fremover bør håndteres anderledes. Hændelser med alvorligt eller dødeligt udfald, eller med stort læringspotentiale medfører altid, at der bliver udført en hændelsesanalyse. Emnerne, der har været genstand for analyse, fremgår af bilag 2 side 9. 

Hvordan der konkret arbejdes med at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser i det daglige i Sundheds- og Omsorgsafdelingen.  

Ledere og medarbejdere i Sundheds- og Omsorgsafdelingen holder dagligt tavlemøder i hjemmeplejen, på plejecentre samt på FKD, hvilket vurderes at styrke lærings- og forbedringsfokus. Tavlemødet er et fokuseret møde, hvor borgerne triageres ift. om de har behov for en ændret eller ny indsats.  De rapporterede hændelser bruges lokalt på enhederne til læring og er struktureret ud fra principperne fra kvalitetsindsatsen ’I Sikre Hænder’, der blev initieret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundhedsministeriet og KL’s læringspakker. Læringspakkerne omhandler forebyggelse af tryksår, forbedring af sikkerheden ved medicinhåndtering, forebyggelse af fald, infektioner og uplanlagt vægttab, Fra 2021 har samarbejdet med forskerne fra Odontologisk Institut medført, at der nu arbejdes målrettet med tiltag, der sikrer bedre mund og tandpleje hos sårbare borgere. (ÆOU 12/5 2025 pkt. 48 og SFU 12/5 2025 pkt. 25)  

Regionerne overtog rapporteringsordningen i 2025 

Fra 1. maj 2025 er opgaven med at modtage, analysere og anvende indrapporteringer fra sundhedspersonale, patienter og pårørende på tværs af sundhedsvæsenet blevet forankret i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut. Dét har dog ikke betydet, at der er sket ændringer i den måde, der rapporteres på eller arbejdes med læring. 

Forvaltningen anbefaler at Ældre- og Sundhedsudvalget tager orientering om utilsigtede hændelser i Sundheds- og Omsorgsafdelingen i 2025 (praksistilsyn) til efterretning.  

Efter behandling i Ældre- og Sundhedsudvalget vil ’Årsrapport for patientsikkerhed 2025’ og denne sag blive sendt til Seniorrådet, Handicaprådet og Udsatterådet til orientering.  

Det bemærkes, at orientering om Patientsikkerhedsarbejdet for 2025 også forelægges i Socialudvalget. 

Sagen har ingen bevillingsmæssige konsekvenser

Nej

Ældre- og Sundhedsudvalget