Denne sag indgår som led i Socialudvalgets løbende politiske tilsyn med kvaliteten i forvaltningens arbejde og sagsbehandlingen på udvalgets område. En oversigt over de forskellige typer tilsyn fremgår af bilag 1. Socialudvalget orienteres én gang årligt om status på utilsigtede hændelser og patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune. Det er lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunens levering af sundhedsydelser for borgere i Socialafdelingen og Sundheds- og Omsorgsafdelingen. Årsrapporten (bilag 2) indeholder hændelser, som er sagsafsluttet i 2025. Rapporteringsindsatsen i 2025 indgår i forvaltningens vurdering af patientsikkerhedsindsatsen på alle enheder, der leverer sundhedsydelser i Frederiksberg Kommune.   

Hvad er en utilsigtet hændelse?  

En utilsigtet hændelse beskriver en begivenhed, som medfører skade eller risiko for skade for en borger i leveringen af sundhedsydelser. Hændelserne beskrives som utilsigtede, fordi de involverede medarbejdere ikke har til hensigt at skade borgeren. Eksempler på en utilsigtet hændelse kunne være et fald eller medicineringsfejl. Det er lovpligtigt at rapportere hændelser enkeltvist, der er, eller kunne være alvorlige for borgerne til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD). Hændelser, der medfører mild eller ingen skade, er der også læring i, og de kan rapporteres på en anden måde, der kaldes Samlerapportering. Dette foregår ved at flere hændelser om samme emne, f.eks. fald, samles og registreres månedligt og danner baggrund for drøftelse af forbedring af arbejdsgange eller forhold, der førte til utilsigtede hændelser.  

Formålet med rapportering af utilsigtede hændelser  

Rapportering af utilsigtede hændelser er et læringsværktøj i leveringen af sundhedsydelser, da borgere ofte møder mange medarbejdere, som overdrager information og ansvar til hinanden. Målet er hurtig opsporing og handling ved fejl. Rapportering bruges af ledere og medarbejdere til at forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den faglige indsats i Frederiksberg Kommune.  Det er vigtigt at forstå, at rapporteringstallene påvirkes af, at forebyggende indsatser virker, men også af eventuel underrapportering. Data bruges derfor til læring og forbedring, ikke til statistiske analyser. 

Rapportens konklusioner  

For Socialområdet er der sket et fald i de enkeltvist rapporterede hændelser i 2025, sammenlignet med tidligere år, hvilket ses af nedenstående tabel. 

Tabel 1 viser at de der er sket et fald på 40 enkeltvist rapporterede hændelser fra 2024 til 2025 hvilket er et fald på 26 %. Dette kan være afledt af, at de relativt nye rapporteringskriterier (fra 2023), der bl.a. giver mulighed for samlerapportering, er slået igennem. Her fremgår det, at det er lovpligtigt at rapportere hændelser, der har haft eller kunne have haft alvorlige, eller dødelige konsekvenser, men at øvrige hændelser i stedet kan samlerapporteres.

Tabel 2 herover viser de emner, der kan samlerapporteres, og at der i alt er samlerapporteret 1099 hændelser på Socialområdet i 2025. Dette er en stigning på 128% i forhold til 2024. Stigningen i samlerapporteringerne skal formentlig ses i sammenhæng med nogle kritiske tilsyn i 2025, som har øget fokus på bl.a. korrekt medicinhåndtering. Se Institutionsdata Socialområdet bilag 3.  

Hændelserne i Socialafdelingen 

I Socialafdelingen handler 84 % af de enkeltvist rapporterede hændelser om medicin, hvilket indikerer, at det særligt er dette område, der er behov for at sætte fokus på, ift. at styrke medicinkompetencer og derved rette op på uhensigtsmæssige medicinarbejdsgange. Dette ses af de rapporterede medicinhændelser, der handler om glemt medicingivning, fejl i dokumentationen vedr. udleveret medicin eller fejl i medicindoseringen.  

Alvorligheden af hændelserne i 2025

Tabel 3 viser et samlet overblik over alvorligheden af de enkeltvist rapporterede hændelser i Socialafdelingen. Som det fremgår, vurderes det i relativt få tilfælde, at der har været skade forbundet med den rapporterede hændelse. En enkelt hændelse er vurderet til at være alvorlig og ved en enkelt hændelse indgik et dødsfald. Efterfølgende analyse har afdækket, at dødsfaldet ikke har kunnet forudses, og at det ikke skyldes uhensigtsmæssige arbejdsgange og handlinger hos det involverede personale. Emnerne, der har været genstand for analyse, fremgår af bilag 2 side 9. 

Hvordan der konkret arbejdes med at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser i det daglige i Socialafdelingen.  

Socialafdelingen har medvirket i tre hændelsesanalyser, hvorfra der er draget læring og sket forbedring af arbejdsgangene. Bilag 2 side 9. Som det ses af Tabel 1 gør relevante botilbud også i 2025 brug af Samlerapportering og bruger tilbuddet som en måde at få overblik over relevante sundhedsrisici mhp lokal drøftelse. For at styrke den sundhedsfaglige indsats overfor borgerne på socialområdet har Socialafdelingen fra midten af 2025 ansat i alt tre sygeplejersker, som er organiseret i en tværgående sundhedsfaglig organisation.  

Regionerne overtog rapporteringsordningen i 2025 

Fra 1. maj 2025 er opgaven med at modtage, analysere og anvende indrapporteringer fra sundhedspersonale, patienter og pårørende på tværs af sundhedsvæsenet blevet forankret i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut. Dét har dog ikke betydet, at der er sket ændringer i den måde, der rapporteres på eller arbejdes med læring.  

Forvaltningen anbefaler at Socialudvalget tager Orientering om utilsigtede hændelser i Socialafdelingen i 2025 (praksistilsyn) til efterretning. Efter behandling i Socialudvalget vil ’Årsrapport for patientsikkerhed 2025’ og denne sag blive sendt til Seniorrådet, Handicaprådet og Udsatterådet til orientering. Det bemærkes, at orientering om Patientsikkerhedsarbejdet for 2025 også forelægges i Ældre- og Sundhedsudvalget. 

Sagen har ingen bevillingsmæssige konsekvenser

Nej

Socialudvalget