Denne sag indgår som led i Socialudvalgets løbende politiske tilsyn med kvaliteten i forvaltningens arbejde og sagsbehandlingen på udvalgets område. En oversigt over de forskellige typer af tilsyn fremgår af bilag 1: "Bilag 1 Tilsynskategorier- og aktiviteter på Socialudvalgets sagsområde". 

Denne sag indeholder en afrapportering af de sundhedsfaglige tilsyn, som har været gennemført i 2025 i botilbud under Socialafdelingen.

De sundhedsfaglige tilsyn har fokus på patientsikkerhed i forbindelse med den sundhedsfaglige behandling. 

Tilsynene kan enten være såkaldt ”planlagte tilsyn”, hvor fx et botilbud har været udtrukket ved stikprøve, eller ”reaktive” tilsyn, som styrelsen gennemfører efter bekymringshenvendelser, eller som opfølgning på tidligere tilsyn. Tilsynene kan være afgrænset til et enkelt tema, fx ”medicinhåndtering”, eller omfatte alle styrelsens målepunkter. Se også bilag 2: ”Informationsfolder om det sundhedsfaglige tilsyn”. 

Udførerchefen drøfter tilsynsresultater med ledelsen i de respektive driftsenheder, og der lægges en plan for opfølgning, hvor det er relevant. 

Resultater og opfølgende tiltag vedrørende sundhedsfaglige tilsyn 2025

a. Opgangsfællesskabet Finsens Have

I Opgangsfællesskabet Finsens Have har Styrelsen for Patientsikkerhed i 2025 gennemført fire tilsynsbesøg og udstedt (og senere ophævet) et påbud (bilag 3-5). 

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte et reaktivt tilsynsbesøg den 4. februar 2025. Her konkluderede tilsynet at der var "større problemer af betydning for patientsikkerheden". Styrelsen har i deres vurdering lagt vægt på, at tilbuddet ikke havde de nødvendige sundhedsfaglige instrukser, samt at der var mangler inden for journalføring, herunder manglende udarbejdelse af- og opfølgning på- sygeplejefaglige vurderinger samt pleje-og behandlingsplaner. Desuden skulle botilbuddet arbejde med at præcisere observationsforpligtigelsen i forbindelse med beboernes sundhedsfaglige behandling samt tilbuddets rolle i samarbejdet med hjemmesygeplejen, psykiatri og behandlende læger.

Ved et opfølgende tilsynsbesøg den 23. april 2025, gav styrelsen Opgangsfællesskabet Finsens Have et strakspåbud vedr. sygeplejefaglige vurderinger, journalføring samt nødvendige instrukser.

Som opfølgning gennemførte styrelsen et planlagt tilsynsbesøg den 18. juni 2025, og konstaterede her, at påbuddet endnu ikke var efterlevet og at tilbuddet fortsat havde "Større problemer af betydning for patientsikkerheden". Styrelsen fastholdt derfor det påbud, der blev udstedt den 23. april 2025.

I perioden efter tilsynsbesøgene iværksatte Opgangsfællesskabet Finsens Have et målrettet arbejde med at imødekomme tilsynets kritikpunkter og sikre, at medarbejdernes arbejde er i overensstemmelse med de sundhedsfaglige instrukser.

Som led i dette blev der udarbejdet en handleplan, der skulle sikre en systematisk og ensartet sundhedsfaglig praksis med oplæring af personale og gennemførelse af en række konkrete aktiviteter.

Dette resulterede i, at styrelsen på opfølgende besøg den 21. oktober 2025 konkluderede, at der "ingen problemer af betydning for patientsikkerheden" var. På den baggrund blev påbuddene fra 23. april 2025 ophævet.

Det fhv. Socialudvalg blev på udvalgets møde den 18. august 2025 orienteret om, at styrelsen fastholdt påbuddet af 23. april og herunder hvilke ledelsesmæssige indsatser der blev igangsat for at efterleve påbuddet.

b) Betty II

På baggrund af et påbud fra den 10. december 2024, gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed et planlagt tilsynsbesøg den 18. februar 2025 på Betty II (bilag 6). Her konkluderede tilsynet, at der var ”mindre problemer af betydning for patientsikkerheden”. Styrelsen vurderede, at Betty II havde arbejdet målrettet og systematisk med at bringe de sundhedsfaglige forhold i orden og ophævede derfor påbuddet af 10. december 2024. Påbuddet omhandlede mangler ift. medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, journalføring samt instrukser for behandling og hygiejne. I vurderingen den 18. februar, lagde styrelsen vægt på, at instrukser for patienternes behov for behandling samt instrukser for medicinhåndtering og arbejdsgange var implementeret, og at journaler var overvejende korrekt udfyldt. Styrelsen vurderede, at Betty II var i stand til at rette op på de få mangler, på baggrund af den drøftelse, der fandt sted med styrelsen under tilsynet.

Det fhv. Socialudvalg blev på udvalgets møde den 17. marts 2025 orienteret om dette jf. sagen Opfølgning og status vedrørende påbud og andre kritikpunkter i hhv. Betty og Soltoppen. 

c) Kollegiet Svanholmsvej

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. marts 2025 et planlagt tilsynsbesøg med særlig fokus på medicinhåndtering (bilag 7). Styrelsen konkluderede, at der var ”ingen problemer af betydning for patientsikkerheden”, idet alle målepunkter var opfyldt. Styrelsen vurderede i øvrigt, at Kollegiet Svanholmsvej fremstod sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og systematik og afsluttede derefter tilsynet.

d) Lioba

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 10. april 2025 et planlagt tilsynsbesøg på Lioba (bilag 8). Her konkluderede styrelsen, at der var ”mindre problemer af betydning for patientsikkerheden”, idet styrelsen fandt mangler i tre instrukser samt mangler i journalføringen. Styrelsen vurderede imidlertid, at Lioba har en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis, og at Lioba ville være i stand til selv at udbedre de konstaterede mangler, efter den vejledning der fandt sted under tilsynsbesøget og afsluttede derefter tilsynet.

Tilsynsrapporterne er vedlagt som bilag til sagen. 

Forvaltningens bemærkninger

Forvaltningen vurderer at der er iværksat relevante tiltag som opfølgning som opfølgning på de konkrete tilsyn.

De seneste års sundhedsfaglige tilsyn har medført at der er kommet et øget fokus på de sundhedsfaglige opgaver, herunder kravene til journalføring og kompetencer, i Socialafdelingen. Socialområdet har med tilsynene fået en anden forståelse end hidtil af botilbuddenes ansvar og forpligtigelser med hensyn til de sundhedsfaglige indsatser, herunder at tilbuddene betragtes som et behandlingstilbud efter sundhedsloven, hvis beboerne modtager sundhedsfaglige ydelser. På den baggrund har Socialafdelingen, siden tilsynene i 2024, nu sikret at alle enheder som varetager sundhedsfaglige tilsyn er korrekt registreret som behandlingssted i Styrelsen for Patientsikkerheds behandlingsregister og at den sundhedsfaglige dokumentation lever op til kravene på området.

Siden 2025 er der igangsat flere tiltag, for at styrke den sundhedsfaglige indsats. Socialudvalget besluttede på møde den 12. maj 2025 (jf. sagen Beslutning om tiltag til styrkelse af den sundhedsfaglige indsats – og kompetencer i socialområdets tilbud), tiltag, der skal sikre, at socialområdet lever op til Styrelsen for Patientsikkerheds krav, herunder etableringen af en ny tværgående sundhedsfaglig organisering, som ledelsesmæssigt er forankret i gruppen af tilbudsledere under udførerchefen.

Der er samtidig politisk afsat 1,8 mio. kr. årligt i 2026 og 2027 og 1 mio. kr. årligt herefter til at opbygge et styrket sundhedsfagligt miljø. Midlerne finansierer blandt andet ansættelsen af tre sygeplejersker, som både er med til at varetage den sundhedsfaglige dokumentation, understøtter kompetenceudvikling og skal fungere som bindeled til det etablerede sundhedsvæsen, herunder borgernes egen læge, tandlæge, Flexklinikken og psykiatrien.

Indsatserne ligger i forlængelse af Den Sociale Masterplan, som beskriver de langsigtede rammer for faglighed og kvalitet – så kommunen vedbliver at kunne opfylde tilsyns- og øvrige lovgivningskrav ift. sundheds-og socialfaglige indsatser.

Forvaltningen bemærker dermed, at arbejdet med at styrke den sundhedsfaglige indsats er igangsat, og at der løbende foretages de nødvendige tilpasninger i takt med udviklingen på det sundhedsfaglige område.

Efter udvalgets behandling, sendes sagen til orientering i Handicaprådet og Udsatterådet. 

Forvaltningen anbefaler, at Socialudvalget tager tilsynsresultaterne og forvaltningens bemærkninger hertil til efterretning.

Sagen har ingen bevillingsmæssige konsekvenser. 

Nej. 

Socialudvalget.