Utilsigtede hændelser (i daglig tale 'UTH') er et lovreguleret begreb defineret i Sundhedsloven. Begrebet omfatter begivenheder, der opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og som enten har medført skade for borgeren eller kunne have gjort det, hvis de ikke var blevet opdaget og afværget i tide. Rapporteringsordningen har omfattet hele sundhedsvæsenet siden 2010, herunder den kommunale sundheds- og omsorgindsats. Indberetning sker til den nationale Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Formålet med UTH'er er læring og forebyggelse, ikke straf. Det fremgår eksplicit af lovgivningen, at en indberetning ikke kan danne grundlag for arbejdsretlige reaktioner over for den enkelte medarbejder. Begrundelsen er, at fejl sjældent skyldes individuelle forhold alene, men typisk afspejler forhold ved arbejdsgange, kompetencer, kommunikation eller sektorovergange. Når enkelthændelser sammenstilles, fremkommer mønstre, der kan pege på, hvor der er behov for at justere systemet - og det er disse mønstre, der udgør grundlaget for målrettede forbedringstiltag i den enkelte enhed og på tværs af centeret.

Det bør i den forbindelse fremhæves, at en stigning i antallet af indberetninger ikke i sig selv er udtryk for, at patientsikkerheden er forværret. Tværtimod betragtes et højt og stabilt rapporteringsniveau i den faglige litteratur som en indikator på en velfungerende sikkerhedskultur, hvor medarbejdere har den fornødne tillid til at rapportere fejl og nærvedulykker. Et lavt rapporteringsniveau kan omvendt være udtryk for underrapportering. Enten fordi hændelserne ikke opfanges, eller fordi medarbejderne ikke oplever det som legitimt at indberette dem. 

Samlet set er der rapporteret 5.501 utilsigtede hændelser via samlerapportering i 2025 mod 3.132 i 2024, en stigning på ca. 76 pct. Samtidig er antallet af enkeltstående utilsigtede hændelser faldet fra 414 i 2024 til 215 i 2025. Forskydningen afspejler indsatsen for at implementere flere samlerapporteringer, som er en enklere og mere anvendelig registreringsform for hændelser med lav patientsikkerhedsrisiko. Stigningen i indberetninger afspejler dels en bedre registreringspraksis, dels et bevidst arbejde med at styrke patientsikkerhedskulturen og de strukturer, der understøtter den.

Medicinadministration er fortsat det område, hvor der rapporteres klart flest hændelser, både i samlerapporteringerne (4.426 hændelser) og blandt de enkeltstående hændelser. Området kræver skærpet fokus i 2026.

Hjemmeplejen og bo- og dagtilbud tegner sig for de fleste enkeltstående rapporteringer, hvilket afspejler den høje borgerkontaktfrekvens i disse enheder.

Fra oktober 2025 er der nationalt indført tre yderligere samlerapporteringsskemaer vedrørende dokumentation, selvskade og tryksår. Data for disse områder er endnu ikke fuldt implementerede og skal tages med forbehold.

Vi har haft opmærksomhed i 2025 mod at opbygge en stærk patientsikkerhedskultur præget af læring, herunder forebyggelse af såkaldt 'second victim'-problematik, hvor medarbejdere påvirkes af utilsigtede hændelser. Det kan fx være situationer hvor medarbejderen bliver påvirket psykisk af en UTH-begivenhed, og derfor bliver mindre tilbøjelig til at indberette dem i fremtiden.

I 2025 og 2026 er der desuden igangsat en række strukturelle tiltag, som evalueres i løbet af 2026:

• Kvartalsvise netværksmøder for decentrale sagsbehandlere og obligatorisk introduktion til patientsikkerhed for alle nyansatte i Center for Omsorg og Sundhed.
• Overgang til ny e-læringsplatform (KvaliCare) for instrukser, arbejdsgange og kompetenceudvikling med virkning fra 2026.
• Implementering af kompetenceprofiler i efteråret 2025, der tydeliggør den enkelte medarbejders opgaver i forhold til sundheds- og sygepleje.
• Ny Cura-organisering (omsorgssystemet) pr. 1. januar 2026 med styrket superbrugerfunktion og obligatorisk undervisning i dokumentationspraksis for nyansatte.
• Etablering af kontaktcenter i Hjemme- og Sygeplejen fra februar 2026, som skal sikre ensartet borgerbetjening, mindske afbrydelser i sundhedsfaglige opgaver og dermed reducere risikoen for fejl.
• Intern journalaudit på tværs af enheder og regelmæssig medicinaudit på plejecentrene.

Mål for 2026

I 2026 fastholdes fokus på medicinadministration, og arbejdet med at integrere patientsikkerhed i det samlede kvalitetsarbejde fortsættes. Dertil kommer forberedelse til den kommende sundhedsreform fra 2027, som forventes at øge kompleksiteten i den kommunale sundhedsindsats, herunder gennem mere behandling i borgerens eget hjem.