Monrad
Hjørring

Orientering om tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed med efterfølgende påbud

27.36.00-A26-1-26 -

Prompt resultater

Relevans v1

Relevans

Nej

Bilag

First-agenda Sagsfremstilling

Resume

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. marts 2026 givet et påbud til Sygehjemmeplejen Hjørring Nord i Hjørring Kommune for ”ikke-tilfredsstillende medicinhåndtering”. Der er iværksat en handleplan, der har et ”her og nu”-fokus, og som samtidig skal sikre en fremtidig tilfredsstillende medicinhåndering.

Sagsfremstilling

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. marts 2026 givet et påbud til Sygehjemmeplejen Hjørring Nord. Påbuddet skyldes, at medicinhåndteringen ikke i tilfredsstillende grad var patientsikker, og at den gældende instruks for medicinhåndtering ikke var tilstrækkeligt implementeret i praksis.

Påbuddet er givet efter et varslet tilsyn den 5. februar 2026. Under tilsynet blev der gennemgået to patientjournaler og foretaget medicingennemgange. Tilsynet viste fejl og mangler, blandt andet mangelfuldt opdaterede medicinlister, manglende dokumentation for administration af visse lægemidler samt medicin med overskredet holdbarhed og mangelfuld mærkning med navn på borgers håndkøbsmedicin.

Det blev også konstateret, at personalet ikke konsekvent fulgte de fastlagte arbejdsgange for medicinhåndtering, selvom der foreligger en instruks. Styrelsen vurderer, at dette udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsyn har konstateret, at medicinhåndteringen er bragt i orden, og at instruksen efterleves i praksis.

På baggrund af påbuddet er der udarbejdet en handleplan, der skal bringe alle forhold i orden. Handleplanen er sat i værk i Sygehjemmeplejen Hjørring Nord.

Handleplanen beskriver, hvordan Sygehjemmeplejen Hjørring Nord vil rette op på de fejl og mangler, der er påpeget i medicinhåndteringen. Fokus er på at sikre korrekt og ensartet medicinhåndtering for at mindske risikoen for patientsikkerheden. Afdelingens ledelse er ansvarlig for gennemførelse af handleplanen.

De vigtigste tiltag er styrket undervisning af medarbejdere, øget brug af tjeklister ved dispensering og administration af medicin, dokumentation som beskrevet i gældende instruks samt skærpet opfølgning fra ledelsen fx via stikprøver. Der lægges særlig vægt på opdaterede medicinlister, korrekt dokumentation af ikke-dispenserbar medicin fx øjendråber og salver, håndtering af medicinbeholdning, tydelig mærkning af medicin og efterlevelse af gældende instrukser. Handleplanen har et ”her og nu”-fokus og skal sikre en kontinuerlig systematik.

Målet er, at alle medarbejdere kender og følger instrukserne, så medicinhåndteringen fremover sker systematisk, ensartet og patientsikkert.

Lovgrundlag

Sundhedsloven §138

Økonomi

Ingen bemærkninger.

Personale

Ingen bemærkninger.

Sundhed

Ingen bemærkninger.

Bilag

  1. påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Indstilling
Direktøren for Sundhed, Ældre og Handicap indstiller

  • at Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget tager orientering om påbud og handleplan til efterretning.

Beslutning

Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget tog orienteringen til efterretning.

Line Kraghede Jensen (A) deltog ikke i mødet. 

Er du enig eller uenig?


22 items
  • Lydfiler null
  • Ressourcer null
  • Felter 1 items
    1. 6 items
      • Navn ""
      • Html "<div><div id='sagsfremstillingContainer'> <div><h3>Resume</h3> <span class='resume'><p>Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. marts 2026 givet et påbud til Sygehjemmeplejen Hjørring Nord i Hjørring Kommune for ”ikke-tilfredsstillende medicinhåndtering”. Der er iværksat en handleplan, der har et ”her og nu”-fokus, og som samtidig skal sikre en fremtidig tilfredsstillende medicinhåndering.</p></span> </div> <h3>Sagsfremstilling</h3> <span><p>Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. marts 2026 givet et påbud til Sygehjemmeplejen Hjørring Nord. Påbuddet skyldes, at medicinhåndteringen ikke i tilfredsstillende grad var patientsikker, og at den gældende instruks for medicinhåndtering ikke var tilstrækkeligt implementeret i praksis.</p><p>Påbuddet er givet efter et varslet tilsyn den 5. februar 2026. Under tilsynet blev der gennemgået to patientjournaler og foretaget medicingennemgange. Tilsynet viste fejl og mangler, blandt andet mangelfuldt opdaterede medicinlister, manglende dokumentation for administration af visse lægemidler samt medicin med overskredet holdbarhed og mangelfuld mærkning med navn på borgers håndkøbsmedicin.</p><p>Det blev også konstateret, at personalet ikke konsekvent fulgte de fastlagte arbejdsgange for medicinhåndtering, selvom der foreligger en instruks. Styrelsen vurderer, at dette udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden.</p><p>Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsyn har konstateret, at medicinhåndteringen er bragt i orden, og at instruksen efterleves i praksis.</p><p>På baggrund af påbuddet er der udarbejdet en handleplan, der skal bringe alle forhold i orden. Handleplanen er sat i værk i Sygehjemmeplejen Hjørring Nord.</p><p>Handleplanen beskriver, hvordan Sygehjemmeplejen Hjørring Nord vil rette op på de fejl og mangler, der er påpeget i medicinhåndteringen. Fokus er på at sikre korrekt og ensartet medicinhåndtering for at mindske risikoen for patientsikkerheden. Afdelingens ledelse er ansvarlig for gennemførelse af handleplanen.</p><p>De vigtigste tiltag er styrket undervisning af medarbejdere, øget brug af tjeklister ved dispensering og administration af medicin, dokumentation som beskrevet i gældende instruks samt skærpet opfølgning fra ledelsen fx via stikprøver. Der lægges særlig vægt på opdaterede medicinlister, korrekt dokumentation af ikke-dispenserbar medicin fx øjendråber og salver, håndtering af medicinbeholdning, tydelig mærkning af medicin og efterlevelse af gældende instrukser. Handleplanen har et ”her og nu”-fokus og skal sikre en kontinuerlig systematik.</p><p>Målet er, at alle medarbejdere kender og følger instrukserne, så medicinhåndteringen fremover sker systematisk, ensartet og patientsikkert.</p></span> <h3>Lovgrundlag</h3> <span class='ukendt'><p>Sundhedsloven §138</p></span> <div><h3>Økonomi</h3> <span class='oekonomi'><p>Ingen bemærkninger.</p></span> </div> <h3>Personale</h3> <span class='ukendt'><p>Ingen bemærkninger.</p></span> <h3>Sundhed</h3> <span class='ukendt'><p>Ingen bemærkninger.</p></span> <h3>Bilag</h3> <span class='bilagsliste'><ol><li>påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed</li></ol></span> <div><h3>Indstilling<br>Direktøren for Sundhed, Ældre og Handicap indstiller</h3> <span class='indstilling'><ul><li>at Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget tager orientering om påbud og handleplan til efterretning.</li></ul></span> <h3>Beslutning</h3> <span><p>Sundheds-, Ældre- og Handicapudvalget tog orienteringen til efterretning.</p><p>Line Kraghede Jensen (A) deltog ikke i mødet. </p></span> </div> </div></div>"
      • Tekst null
      • Id "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
      • Link "https://dagsordener.hjoerring.dk/Vis/Pdf/bilag/7c280e4d-05f9-4761-9c44-99bda406237b"
      • DocumentId "7c280e4d-05f9-4761-9c44-99bda406237b"
  • Presentations null
  • ItemDecision null
  • SagsNummer "27.36.00-A26-1-26"
  • Navn "Orientering om tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed med efterfølgende påbud"
  • Punktnummer "10"
  • Bilag 1 items
    1. 4 items
      • HarPdfVersion "true"
      • Order 0
      • Navn "Påbud - Styrelsen for Patientsikkerhed"
      • Id "6209a75c-5784-40aa-aa0c-683b9ac615de"
  • Documents null
  • Id "5d169365-d8de-4498-a362-b2ad16bf36da"
  • IntegrationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
  • CorporationUid "00000000-0000-0000-0000-000000000000"
  • AgendaUid "7635745e-4abe-4859-81b0-51af6a3ca340"
  • Number "10"
  • Sorting 10
  • IsOpen true
  • CaseNumber "27.36.00-A26-1-26"
  • SourceId "929ef534-8a3c-488b-940b-bf87aafd29db"
  • Caption "Orientering om tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed med efterfølgende påbud"
  • CasePresentationUid null
  • ExternalAgendaItemAttendees 0 items