Sagsprocedure

Sundheds- og Ældreudvalget.

Resume

Sundheds- og Ældreudvalget skal godkende årsrapporterne for henholdsvis magtanvendelser og utilsigtede hændelser i ældreplejen i 2025. Ifølge lov om social service skal kommunalbestyrelsen én gang om året skal orienteres om magtanvendelser. Ifølge delegationsplanen skal sagen behandles i Sundheds- og Ældreudvalget.

Indstilling

Administrationen indstiller, at resultaterne fra årsrapporterne vedr. magtanvendelser og utilsigtede hændelser i 2025 godkendes.

Sagsbeskrivelse

Baggrund

Administrationen udarbejder hvert år årsrapporter for henholdsvis magtanvendelser (jf. bilag 1) og utilsigtede hændelser (jf. bilag 2) i ældreplejen. Det står i lov om social service, at kommunalbestyrelsen én gang om året skal orienteres om magtanvendelser. Ifølge delegationsplanen skal sagen behandles i Sundheds- og Ældreudvalget. Administrationen udarbejder en årsrapport, der præsenterer antallet og typen af magtanvendelser fra det forgangene år. For at sikre løbende kvalitetsudvikling og læring hos medarbejdere og ledere i ældreplejen, bliver der derudover udarbejdet årsrapporter om utilsigtede hændelser (UTH).

Om magtanvendelser

Magtanvendelse er et indgreb i den personlige selvbestemmelsesret og finder sted, når en borger ikke frivilligt medvirker til en given foranstaltning. Borgere, der modtager hjælp efter serviceloven eller voksenansvarsloven, har en række grundlæggende rettigheder som fx bevægelsesfrihed, personlig integritet og ret til privatliv. I det daglige arbejde med en borger kan der imidlertid opstå situationer, hvor medarbejderne er nødt til at gøre indgreb i borgerens rettigheder af hensyn til borgeren selv eller af hensyn til andre borgere. Alle former for magtanvendelser skal registreres og indberettes.

Alle indgreb skal opfylde mindstemiddelprincippet, proportionalitetsprincippet og skånsomhedsprincippet. Det betyder, at magtanvendelse skal begrænses til det absolut nødvendige og være så lidt indgribende som muligt. Indgreb må aldrig erstatte socialpædagogisk støtte, omsorg, pleje og relationsarbejde.

Fra den 1. januar 2025 trådte en række nye paragraffer i serviceloven i kraft. Ændringerne gør det muligt for kommunen at opsætte situationsbestemt kamera, tryghedsskabende velfærdsteknologi (fx bevægelsessensorer i bolig) samt låse yderdøre, vinduer og skabe i borgers bolig. Disse anses som magtanvendelser, og kan iværksættes efter anmodning fra kommunen. Det er Det Socialfaglige Nævn vedrørende Magtanvendelse over for Borgere med Handicap, der træffer afgørelse på baggrund af kommunens anmodning.

Årsrapport for magtanvendelser i 2025

I 2025 har der været 36 magtanvendelser, hvor der i fem tilfælde også har været nødvendigt at anvende nødværge. Nødværge er en handling, der er nødvendig for at modstå eller afværge et uretmæssigt angreb. Derudover har der været tre tilfælde af udelukkende nødværge samt seks anmodninger om kommunal afgørelse. 32 af magtanvendelserne er sket på plejecentrene, tre i hjemmeplejen og en på rehabiliteringscentret Hedebo.

Der har været en øgning i registreringer af magtanvendelse fra 9 i 2024 til 36 i 2025. Center for Sundhed & Pleje er dagligt i kontakt med mange borgere, og det er forsat en meget lille del, hvor det har været nødvendigt at bruge magtanvendelse.

Administrationen ser stigningen som en positiv udvikling, da der i tidligere år har været tale om underrapportering. Stigningen vurderes at være på baggrund af et ændret undervisningsforløb for medarbejdere. Demenskoordinatorerne har i 2025 ændret på formen for magtundervisning, således, at den afholdes i mindre grupper af 10-12 medarbejdere ved rundbordsdialog med god mulighed og tid til etiske drøftelser og dilemmaer fra hverdagen.

Læring og tiltag i forhold til magtanvendelser

I Greve Kommune anvendes den pædagogiske metode personcentreret omsorg i ældreplejen, som medarbejdere anvender til at håndtere svære situationer, der kan føre til magtanvendelse. På alle enheder afholdes beboerkonferencer til drøftelse og refleksion over konkrete borgere eller oplevede situationer. I 2026 fortsættes den i 2025 planlagte og igangsatte undervisning af demenskoordinatorerne til alle øvrige medarbejdere i hjemmeplejen, på plejecentrene, rehabiliteringscentret Hedebo, sygeplejen samt alle ledere. Undervisningen tager udgangspunkt i den reviderede lovgivning og der tages udgangspunkt i praksisnære situationer.

Om utilsigtede hændelser

En utilsigtet hændelse (UTH) er, når en sundhedsopgave ikke udføres efter hensigten. UTH skal rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) med formål om at sikring læring, styrke patientsikkerheden og fremme sikkerhedskultur. Viden om UTH kan anvendes til at undgå lignende situationer i fremtiden. UTH er ikke-sanktionerende, og en medarbejder kan derfor ikke straffes på baggrund af en UTH. Der er i stedet fokus på læring til forbedring af arbejdsgange og processer.

Årsrapport for utilsigtede hændelser i 2025

I 2025 er der rapporteret 2228 utilsigtede hændelser på tværs af hjemmeplejen, plejecentre, sygeplejen og rehabiliteringscentret Hedebo. Sammenlignet med 2024 var der 1652 rapporterede utilsigtede hændelser. Administrationen vurderer, at stigningen fra 2024 til 2025 skyldes, at der er implementeret samlerapportering, der gør rapportering af utilsigtede hændelser hurtigere og mere simpel. Dermed er stigningen ikke et udtryk for, at der sker flere utilsigtede hændelser, men at rapporteringen er blevet bedre.

Alvorlighedsgraden af utilsigtede hændelser

I 2025 er 311 ud i alt 2223 utilsigtede hændelser vurderet til at have haft eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for borgeren. I 2024 var der 348 rapporterede utilsigtede hændelser, hvor alvorlighedsgraden skulle vurderes. Der er således sket et fald fra 348 i 2024 til 311 i 2025.

• 241 (78 %) havde lav patientsikkerhedsrisiko
• 42 (14 %) havde middel patientsikkerhedsrisiko
• 26 (8 %) havde høj patientsikkerhedsrisiko
• To rapporterede utilsigtede hændelser er alvorlighedsgraden ukendt eller registreret.

78% af de utilsigtede hændelser er vurderet til at have en lav patientsikkerhedsrisiko, og hvor der ikke er sket skade for borgeren. Ved vurdering af utilsigtet hændelse med høj patientsikkerhedsrisiko, vurderer nærmeste leder, om en kvalitetskonsulent fra administrationen skal inddrages. Ud af de 26 utilsigtede hændelser i kategorien høj patientsikkerhedsrisiko, er kvalitetskonsulenten været inddraget seks gange. I disse seks tilfælde er der udarbejdet såkaldt hændelsesanalyser, som undersøger og finder løsninger i relation til intern kommunikation, samarbejde og kompetencer på organisatorisk niveau. De øvrige 20 er håndteret ved udarbejdelse af handleplaner lokalt i enheden.

Læring og tiltag i forhold til utilsigtede hændelser

Implementering af samlerapportering har vist positive resultater, da rapportering er blevet gjort lettere for medarbejderne. Samlerapportering har tilmed givet en øget synligheden på områder, hvor der kan udvikles i tiltag til forebyggelse af utilsigtede hændelser.

Anvendelse af hændelsesanalyser til læring har vist gode resultater, og medarbejderne oplever metoden konstruktiv, og den giver nye indsigter og perspektiver. Derudover er der fokus på psykologisk tryghed, når der arbejdes med at sikre læring.

I 2025 har der været et større arbejde med at nedbringe antallet af forældede behandlinger af utilsigtede hændelser. Dette har nedbragt antallet fra 265 til 75 i løbet af 2025. Arbejdet med at nedbringe antallet er fortsat i 2026.

Lovgrundlag

Lov om retssikkerhed, lov om sundhed, lov om social service.

Økonomiske konsekvenser 

Sagen har ingen økonomiske konsekvenser for Greve Kommune.

Høring

Sagen sendes i høring hos Handicaprådet og Greve Seniorråd med frist den 23. marts kl. 12.00.