Den forventede stigning i antallet af ældre borgere i kommunen de kommende år medfører potentielt en stigning i behovet for plejeboliger. Udover initiativer til at øge kapaciteten af plejeboliger har forvaltningen iværksat en vifte af indsatser, som skal bidrage til, at flere har mulighed for at blive længere i eget hjem og derved både imødekomme mange borgeres ønske om at blive længst muligt i eget hjem og samtidig reducere det samlede behov for plejeboliger. 

 

På møde i juni 2021 godkendte Kommunalbestyrelsen forudsætningerne for afprøvning af initiativer til udvikling af tilbudsviften til ældre borgere i eget hjem. Med budgetaftalen 2022-2025 blev der afsat midler til afprøvning af en række af initiativerne, og med budgetaftalen 2024-27 er der afsat midler til at skalere og videreudvikle initiativerne.

 

Udvikling af tilbudsviften består af følgende initiativer:

 

Der er årligt afsat 3,4 mio. kr. samlet til indsatserne digital træning, afløsning og styrket visitation. Herudover er der afsat 2,1 mio. kr. årligt i 2024-2027, som skal bidrage til at understøtte den stigende kompleksitet i opgaveløsningen.

 

Oplæg, der bliver gennemgået på mødet, er vedlagt sagen som bilag. 

 

Én af de centrale indsatser i tilbudsviften er tilbud om træning i hjemmet til borgere med lavt eller faldende funktionsniveau. Oprindeligt bestod tilbuddet af et 12 ugers forløb med intensiv træning med en fysioterapeut, som kom i hjemmet tre gange ugentligt. Tilbuddet er i 2025 videreudviklet således, at træningsforløbet nu understøttes digitalt, hvilket bl.a. har givet mulighed for at øge volumen af borgere, som modtager tilbuddet.

 

Med videreudviklingen flugter indsatsen også med de nationale ambitioner om at gøre digitale løsninger til førstevalget. Fysioterapeuter foretager fortsat den indledende test af funktionsniveau og tilrettelægger et individuelt program til borgeren. Herefter forestår træningsassistenter selve træningen, som understøttes digitalt, idet træningsprogrammet med visualiserede øvelser findes på træningsplatformen ExorLive. Træningsassistenterne kommer hos borgeren to gange ugentligt i 12 uger. Herudover opfordres borgeren til også selv at træne via ExorLive-app’en, hvor borgeren guides gennem øvelserne.

 

Træningsassistenterne er ansat i hjemmeplejen. Det betyder, at tilbuddet nu er langt bedre forankret i hjemmeplejen, hvor træningsassistenterne bl.a. deltager i de ugentlige tværfaglige møder i de enkelte teams. Her drøftes potentielle nye borgere, som kunne profitere af træningstilbuddet. Forankringen af træningsindsatsen i hjemmeplejedistriktet er også med til kontinuerligt at styrke hjemmeplejens rehabiliterende fokus.

 

I 2025 har ca. 75 borgere gennemført et træningsforløb. De fysiologiske før/efter-test viser markante forbedringer i borgernes fysiske funktionsevne og mobilitet. Borgerne har også opnået markante forbedringer på specifikke fysiske funktioner, hvilket betyder, at borgeren bliver mere selvhjulpen i de enkelte funktioner. For en del af målgruppen er udgangspunktet dog et så lavt funktionsniveau, at opretholdelse af nuværende niveau og dermed forebyggelse af forværring, er en indikator for succes i sig selv. Samlet set er den faglige vurdering, at digital træning i høj grad er med til at stabilisere eller endda forbedre borgernes funktionsniveau, så de kan blive i eget hjem længere.

 

Indsatsen understøtter pårørende til personer med demens eller andre kognitive funktionsnedsættelser, som ikke kan lades alene i hjemmet, og hvor pårørende har behov for aflastning. En kendt medarbejder fra hjemmeplejen er i hjemmet med personen med demens, mens ægtefællen kan tage ud.

 

Tilbuddet er implementeret i alle hjemmeplejedistrikter, og de private leverandører kan også levere indsatsen. I 2025 har 20 borgere modtaget tilbud om afløsning. Nogle borgere modtager regelmæssigt timer, mens andre benytter tilbuddet mere ad hoc. Evalueringen i 2024 viste, at tilbuddet giver et tiltrængt frirum, som bidrager til, at den raske ægtefælle har overskud til, at personen med demens bliver boende hjemme. Den faglige vurdering er, at tilbuddet i samspil med andre tilbud, fx dagcenter, er med til at udskyde tidspunktet for plejebolig.

 

Den demografiske udvikling med flere ældre, hurtigere udskrivninger fra hospitalerne og accelererede ophold på de midlertidige pladser nødvendiggør en fokuseret indsats for at kunne håndtere kompleksiteten og sikre kvaliteten i opgaveløsningen på midlertidige pladser og i borgernes eget hjem. Initiativerne under Tilbudsviften understøtter arbejdet med denne kompleksitet, og bidrager til at sikre, at borgerne er trygge og får den nødvendige hjælp hjemme.

 

Kompleksiteten i overgangen fra hospital til eget hjem har været markant stigende de seneste år, og det nødvendiggør en sammenhængende og koordineret indsats i de enkelte forløb. Det er afgørende, at der er ressourcer til at sikre, at når borger udskrives, kommer personen hjem til den rette hjælp i hjemmet. Det kræver en koordineret tværsektoriel proces ved hver enkelt forløb, hvor det bl.a. sikres, at der er de rette hjælpemidler klar i hjemmet, at der er koordineret i forhold til hjemmepleje, og at der er lagt en plan for genoptræning. Denne koordinerede proces er afgørende for at forebygge genindlæggelser og dermed fornyet risiko for et funktionstab.

 

På de midlertidige pladser er der et særligt fokus på at sikre de bedste betingelser for en god overgang fra hospitalet til midlertidig plads og til hjemmet igen. Der er tæt og løbende koordinering og samarbejde mellem hjemme- og sygepleje, myndighedsområdet, ambulant- og hjemmetræning og de midlertidige pladser om de enkelte rehabiliteringsforløb. På de midlertidige pladser arbejdes der systematisk med at understøtte det sundhedsfaglige og praksisnære kvalitetsarbejde tæt på medarbejdere og borgere således, at borgerne opnår en stabilisering af deres helbredstilstand og opnår bedst muligt funktionsniveau ved målrettet rehabilitering. Der er fokus på forebyggelse af uhensigtsmæssige hospitalsindlæggelser, og der arbejdes med implementering af sundhedsfaglige retningslinjer og sikring af god implementering af tværsektorielle arbejdsgange, herunder implementering af fx udvidet 72/96-timers behandlingsansvar, hvor personalet har mulighed for lægefaglig dialog med den afdeling, der har udskrevet borgeren. 

 

I takt med at flere borgere bliver hjemme længere, er der også i stigende grad behov for ressourcer til den palliative indsats i hjemmet. De seneste år er flere medarbejdere uddannet i palliative indsatser, og der er etableret et fagligt palliationsnetværk for hjemmeplejens medarbejdere. I netværket arbejdes der med at ensrette arbejdsgange og implementere redskaber, der muliggør en bedre opsporing af palliative behov hos borgerne. Derudover er der fokus på lokal undervisning i basal palliation for alle faggrupper. Dette skal være med til at sikre borgeren en værdig død - i tæt samarbejde med pårørende og øvrige samarbejdspartnere.